OPD CARD

HN:

วันที่รับบริการ:

ชื่อ-สกุล:

เบอร์โทรศัพท์:

เพศ:

อายุ: ปี

คิวรับบริการ:

🚨 ข้อมูลสำคัญทางการแพทย์ (Medical Alert)

โรคประจำตัว:

ประวัติแพ้ยา:

ข้อควรระวัง NSAID:

🩺 บันทึกการตรวจรักษา (Clinical Note)

CC & PI (อาการสำคัญและประวัติ):

PE (การตรวจร่างกาย):

Dx (การวินิจฉัย):

Treatment & Medication (การรักษาและยา):

📅 การนัดหมาย (Follow-up)

💰 ค่าบริการ (Total Fee) บาท

ลงชื่อแพทย์ผู้ตรวจ ........................................................

( นพ. พงษ์นิวัฒน์ จันทนา )

💰 คิวรอชำระเงิน